Aneurizma kezelési gyakorlat
Az endovaszkuláris embolizáció legkorábbi technikáit idegsebészek és neuroradiológusok fejlesztették ki az 1960-as és 1970-es években az "inoperábilis" cerebrovascularis elváltozások kezelésére. A neurointervenciós tudomány korai kora óta az aneurizma embolizációs eljárások túlnyomó részét intervenciós neuroradiológusok és endovaszkuláris idegsebészek végezték. Az előbbiek az angiográfia és a képvezérelt sebészeti technikák elsajátítására, az utóbbiak pedig anatómiai szakértelmükre és az aneurizmák mélyreható megértésére támaszkodnak. Ezek a szakterületek évtizedek óta együtt dolgoztak a komplex intrakraniális ér-navigáció és az aneurizma embolizáció technikai megvalósíthatóságának előmozdításán.
A neurointervenció korai története
Az intravaszkuláris kanülálást széles körben alkalmazzák a klinikai orvoslás diagnosztikai és terápiás stratégiáiban. Az intravaszkuláris kanülozás úttörője Stephen Hales pap volt a 18. század elején, aki lómodelleken végzett kísérleteket. Az intravaszkuláris kanülálás széles körben elterjedt hatását akkor ismerték fel, amikor Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann és Dickinson Richards 1956-ban élettani és orvosi Nobel-díjat kapott a szívkanülációval kapcsolatos felfedezéseikért. A diagnosztikus agyi angiográfiát először 1927-ben Antonio Caetano de Abreu Freire írta le az intrakraniális keringésre, azzal a céllal, hogy az agydaganatokat körülvevő kóros érmintázatokat leképezzék. Később 1949-ben elnyerte az élettani és orvosi Nobel-díjat a mentális betegségek kezelésére szolgáló lobotómiával kapcsolatos munkájáért. Az intravascularis kanülálás és angiográfia terén elért mérföldkőnek számító előrelépést követően az emberi nyaki erek első terápiás intravaszkuláris kanülálásáról Alfred Lussenhop és Alfredo Velasquez számoltak be 1964-ben, amikor egy intracervikális esetet írtak le. Az artériás saccularis aneurizma megrepedését sikeresen embolizálták egy 255-ös. mm-es gömb alakú szilikon embolizáló készülék. Annak ellenére, hogy a betegek rossz végső klinikai eredményeiről számoltak be, ez a korai tapasztalat kritikus volt a neurointervenciós terápiák fejlesztése szempontjából, és többszöri kísérlet követte az endovaszkuláris navigáció javítására és az érrendszeri traumák csökkentésére. Az 1960-as években megjelentek az első mikrokatéterek, mágneses irányítási stratégiák, és megjelent az aneurizma embolizálásának módszere is, amely levehető mágneses hegyet és hozzákapcsolt fémes embolikus részecskéket alkalmaz. A ballonelzáródási technológia az 1970-es években került előtérbe, amikor Serbinenko több mint 300 agyi aneurizma kezeléséről számolt be ezzel a technikával. Bár egyes központok és kezelők a ballonos embolizáció alkalmazását szorgalmazzák az intracranialis aneurizmák kezelésére, ezt a stratégiát végül nem tartották biztonságosnak, hátránya az aneurizma magas repedési aránya és a kezelés gyenge tartóssága. Az intracranialis aneurizmák rutin endovaszkuláris kezelése csak a tekercses technológia megjelenéséig vált megvalósítható technikává. Az endovaszkuláris tekercselési technológia megjelenése előtt az intracranialis aneurizmák endovaszkuláris kezelése elsősorban a szülő ér elzáródását jelentette az aneurizma ballonos elzáródásának kísérlete után, amely sikertelen volt a műtéti levágás során.
Intravascularis spirál embolizáció
Az endovaszkuláris kezelőeszközök fejlődése számos kezelési stratégián ment keresztül. minden kezelésnek különböző feltételezett hatásmechanizmusai vannak. Az endovaszkuláris tekercselés technológia megjelenése jelentős fordulópontot jelentett a neurointervenciós terápiában, mivel lehetővé tette az aneurizma tartós elzáródását anélkül, hogy jelentős kockázatot jelentene a páciensre. Bár már rendelkezésre állnak tekercsek különféle koponyán belüli patológiák és szülői érelzáródások kezelésére, a Guglielmi, Vinuela, Sepetka és Macellari a hagyományos 5F és 4F méreteknél kisebb adagolórendszert használnak az intracranialis erek navigációjának elősegítésére. Ezeket a hozzáférési eszközöket puha platina oldható tekercsekkel párosították, amelyek nyúlásálló tekercsekké fejlődtek azáltal, hogy varratokat vagy vezetődrótokat helyeztek el egy elsőrendű spirálba. Az intraaneurizmális tekercseket az 1990-es években fejlesztették ki. embolizációs technikák. Stratégiájuk azon alapult, hogy a mikrokatéter hegyét a saccularis aneurizma nyakához helyezték, mielőtt Sadek Hilal tekercses mikrokatétert szállítana, és a platina tekercseket rozsdamentes acél bevezetődrót segítségével továbbították. Ezután előremenő egyenáramot vezetnek a szállító vezetődrót proximális részére, hogy megindítsák az elektrokoagulációt és a platina tekercs felszabadulását az aneurizmán belül. Stratégiájuk elektrokoagulációs aspektusa Sean Mullan, a Chicagói Egyetem korai munkáján alapul, aki nyílt sebészeti megközelítést alkalmazott a barlangos sinus aneurizmák kezelésére, és rézhuzalokat használt az aneurizmák átszúrására. Guglielmi és munkatársai első klinikai tapasztalataik során ezzel a stratégiával minden betegnél részleges vagy teljes aneurizma elzáródást értek el, csak egy esetben volt átmeneti neurológiai hiány. Abban az időben az uralkodó hipotézis az volt, hogy az intraaneurizmális elzáródást elektrokoagulációval érik el, amely negatív töltésű fehérvérsejtekre, vörösvértestekre és vérkomponensekre hat, pozitív töltésű tekercs alkalmazásával elősegítve a vérrögképződést. A későbbi vizsgálatok megerősítették, hogy a tekercsek terápiás előnyét a tér platinatekercsekkel való kitöltésével érték el, és hogy a nem elektrodekompressziós platinatekercsek hatékonysága és kiújulási aránya hasonló volt. Az aneurizma szakadásának megelőzésére szolgáló lehetséges mechanizmusok közé tartozik az aneurizma be- és kiáramlásának lassítása a trombusképződés és az azt követő intimnövekedés elősegítése érdekében, valamint egyéb mechanikai hatások, mint például az áramlásirányítás vagy a tekercsek biológiai kölcsönhatása az aneurizma falával.
Az International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), a repedt intracranialis aneurizmák kezelését célzó kísérlet 2002-ben jelent meg, és kimutatta, hogy az aneurizmák endovaszkuláris tekercseléssel történő kezelése jobb rokkantsági túlélést eredményez, mint a műtéti nyírás. . Ez az eredmény a legtöbb intracranialis aneurizma kezelésében eltolódást váltott ki az "először levágásról" az endovaszkuláris kezelésre, és megugrott az endovaszkuláris tekercseléssel kezelt agyi aneurizmák számában. Valójában 2004 és 2014 között az Egyesült Államokban összesen 79 627 intracranialis aneurizmát kezeltek endovaszkuláris tekercseléssel, míg 42 256-ot sebészeti levágással, ami drámai változást jelent a kezelési típusok megoszlásában az ISAT megjelenése előtt.
Az endovaszkuláris tekercsek széles körben elterjedt alkalmazása után az agyi aneurizmák kezelésére a klinikai neurointervenciós gyakorlatban, az eszközfejlesztők elkezdték bioaktív tekercsek tervezését. Később az aneurizmazsákon belüli tér jobb embolizálására bioinert hidrogél bevonatú tekercseket fejlesztettek ki. A bevont és módosított tekercsek továbbra is nagy gyakorlati értéket képviselnek a neurointervencionalisták körében. Noha az aneurizmák kezelésében a hidrogél tekercsek és a csupasz platinatekercsek kiújulási arányát összehasonlító randomizált vizsgálatok kezdeti eredményei vegyesek voltak, az újabb, 1. szintű bizonyítékok azt sugallják, hogy a hidrogél tekercsek használata aneurizmarepedések esetén jobb lehet, mint a csupasz platinatekercsek használata. előnyös. Sajnos hasonló előnyöket nem figyeltek meg a bioaktív tekercseknél. Később a gyártók újra megvizsgálták a csupasz platina tekercseket, amelyek különböző domborítási technikákkal vagy térkitöltő tulajdonságokkal rendelkeznek.
Az intravascularis tekercs embolizálásának számos korlátja van. Ezek közé tartozik az aneurizma kiújulása, a tekercssérv és a migráció, a korlátozott használat széles nyakú saccularis aneurizmák esetén, az artériás ágakat tartalmazó aneurizmák okozta kihívások és a katéter elhelyezésének nehézségei a distalis aneurizmák esetében. Ezeket a korlátokat nyomon követési eszközök és innovatív szállítórendszer-tervek orvosolják. E korlátok ellenére az endovaszkuláris tekercseket továbbra is gyakran alkalmazzák akut aneurizmarepedésben szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akik nem tolerálják a vérlemezke-ellenes terápiát.