Vita a műtét időzítésével kapcsolatban
A sebészi kezelésnek nagy jelentősége van az aneurizmák kiújulásának megelőzésében, a szövődmények csökkentésében és a mortalitás csökkentésében. Hatékony módszer az SAH alapos kezelésére. Általában az SAH fellépésétől számított 24 órán belüli műtétet ultrakorai műtétnek nevezik; a 3 napon belüli műtétet korai műtétnek nevezik; a 3-10 napos műtétet középtávú műtétnek tekintik; 10 nap utáni műtét késői műtétnek minősül. A korai műtéti kezelés nemcsak az újbóli vérzés kockázatát csökkentheti, hanem megtisztítja az agyi ciszternában felgyülemlett vért, megteremti a feltételeket a későbbi kezeléshez, valamint csökkenti a CVS előfordulását és súlyosságát. A műtét késleltetésének legnagyobb kockázata a bármikori újravérzés lehetősége.
A SAH-kezelés fő célja az intracranialis aneurizma elzárása az aneurizma újbóli vérzésének megakadályozása érdekében. Két fő módszer létezik: az endovaszkuláris kezelés és a koponyavágás. Mivel az SAH utáni újravérzés kockázata magas, és a prognózis rendkívül rossz az újravérzés bekövetkeztekor, akár craniotómiát, akár endovaszkuláris kezelést választanak, ezt a lehető leghamarabb el kell végezni az újravérzés kockázatának csökkentése érdekében. A mikrosebészeti és endovaszkuláris kezelési technikák fejlődésével folyamatosan javul a megfelelő kezelési lehetőségek felmérése a páciens és az aneurizma jellemzői alapján.
A WHO irányelvei azt javasolják, hogy az I. és II. fokozatú aneurizmális SAH-ban szenvedő betegeknél a korai műtét javasolt, a III. fokozatú betegeknél a korai műtét javasolt, a III. fokozatú betegeknél, akiknek állapota romlik, a késői műtét javasolt, és a IV. és V betegek. Az AHA-irányelv határozottan ajánlja az aneurizma levágását az aneurizmás SAH kezelésére, hogy csökkentse az SAH utáni újravérzés előfordulását. Úgy gondolják, hogy nincs bizonyíték arra, hogy a korai műtét terápiás hatása eltér-e a késői műtététől. A korai műtét javasolt a jobb osztályzatú betegek számára.
A műtét, a korai vagy késői műtét más betegeknél a helyzettől függ. A kanadai irányelvek korai műtétet javasolnak a jól besorolt SAH-ban szenvedő betegeknél, és óvatosságot ajánlanak a középtávú műtéteknél, mert ez késleltetett CVS-t okozhat. Az európai irányelvek a következőket javasolják: Kezelje az aneurizmákat a lehető legkorábban az újravérzés kockázatának csökkentése érdekében, ha a körülmények lehetővé teszik; ha lehetséges, a beavatkozást a tünetek megjelenésétől számított 72 órán belül el kell végezni.
Beteg kiválasztása intervenciós terápiához
Az intervenciós terápia indikációi főként két szempontot foglalnak magukban: 1. Ha a beteg direkt műtétre korlátozott területen tartózkodik, vagy az állapota nem teszi lehetővé a műtétet, többszülős artéria elzáródást végeznek. Ilyenek például az óriási aneurizmák, beleértve a cavernous sinus szegmenst, a petrous szegmenst, az artéria basilaris szegmenst vagy a belső nyaki artéria vertebralis artériáját; fusiform széles nyakú vagy nincs carotis aneurizma; sebészeti vágási kudarc; a szisztémás állapotok nem teszik lehetővé vagy a beteg elutasítja a craniotomiát 2. Megőrzi a szülő artéria átjárhatóságát, hasonlóan a saccularis aneurizmákhoz, amelyek direkt craniotomiával kezelhetők; alkalmazzon stent-asszisztált aneurizma embolizációs terápiát, vagy kezelje a nagyméretű aneurizmákat véráramlás-irányító eszközökön keresztül.
Az endovaszkuláris intervenciós kezelés a sebészi kezeléshez képest kevesebb traumás, alacsony kockázatú, széles indikációjú tulajdonságokkal rendelkezik, az endovaszkuláris intervenciós kezelés technológiája pedig egyre érettebbé vált. Az endovaszkuláris intervenciós terápia azonban továbbra is a következő ellenjavallatokkal rendelkezik: 1. Súlyos vaszkuláris tekervényesség és érelmeszesedés. 2. Az aneurizma túl kicsi a katéter bejutásához; az aneurizma az ér disztális végén található, és a meglévő mikrokatéteres technológiával nem érhető el. 3. A hatalmas aneurizmák nem alkalmasak embolizálásra. 4. Irreverzibilis vérzési rendellenességben szenvedő vagy vérzési hajlamú betegek.
Röviden, a sebészeti kezelésnek és az endovaszkuláris intervenciós kezelésnek megvannak a maga előnyei és korlátai, és mindkettőnek pótolhatatlan szerepe van az aneurizmák kezelésében. Az SAH utáni rupturált aneurizmák időben történő nyakkivágása vagy endovaszkuláris embolizációja, valamint az ésszerű posztoperatív kezelés nagy jelentőséggel bír a kiújulási arány, a mortalitás és a rokkantság csökkentésében.